Hormonersatztherapie

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Historisches zur HRT

Östrogene zählen zu den erdgeschichtlich ganz alten Substanzen, sie kommen bereits in einfachen Lebewesen vor, erfüllen bei Pflanzen wichtige Aufgaben („Phytoöstrogene“) und wurden beim Erscheinen der Säugetiere vor circa 40 Millionen Jahren von der Evolution mit der Steuerung reproduktions-biologischer Vorgänge betraut.
Da die Erhaltung der Art zu den wichtigsten Zielen von Mutter Natur gehört, wäre es schwer vorstellbar, dass sie dafür auf „giftige Verbindungen“ -  wie Östrogene in der Jetztzeit mitunter benannt wurden -  zurückgegriffen hätte. Längst wären diese von der Evolution „entsorgt“  worden.

Vor 1816 wurde in der monatlichen Menstruationsblutung die Elimination von Giften gesehen. Mit Ende der Menstruation versuchte man dann die Gifte auf andere Art und Weise zu eliminieren ( Aderlasse, Blutegel... )

In 1816 wurde dann die „Menopause“  also das permanente Ausbleiben der Menstruation erstmalig als solche definiert, vor dieser Zeit gab es dafür keine medizinische Bezeichnung. Der französische Arzt CPL de Gardanne prägte den Begriff  „La menespausie“ und verkürzte ihn im Jahr 1821 auf „Menopause“. Jetzt wurde ebenso erstmalig das Vorhandensein von Hormonen vermutet, aber es gab noch keine entsprechende Behandlung

Die erste Eigenbehandlung führt dann im 19. Jahrhundert ein französischer Forscher mit Extrakten aus Affenhoden durch, die er sich selbst injizierte um seine Manneskraft zu stärken. Da dies „erfolgreich“ verlief, wurden dann Extrakte aus Hunde-und Meerschweinchenhoden als manneskraftstärkende Elexiere verkauft.

Für Frauen gab es zu dieser Zeit noch keine entsprechende „Hormonangebote „

In den 30er Jahren konnten Östrogene erstmalig isoliert werden und erst danach begann die Hormontherapie.

1942 wurde das erste Östrogen offiziell von der FDA ( amerikanische Gesundheitsbehörde ) zugelassen und 1945 begann die Firma Wyeth auf grossen Pferdefarmen in den USA mit der Produktion von Östrogenen aus Pferdeurin  ( z. B. gehört dazu das bekannte Präparat Presomen ). Der Erfolg war so gross, das das damalig verfügbare Präparat Premarin das am häufigsten verkaufte Präparat in den USA war. 

1966 erschien das Buch „Feminin forever“ in Millionenauflage , wurde dann auch in vielen Sprachen übersetzt. Hier wurde die Hormontherapie als der „Jungbrunnen“ gepriesen, als grösste Errungenschaft der modernen Medizin.

Die Verkaufszahlen für Östrogene gingen massiv nach oben

Der Autor des Buches hatte den Zustand der Menopause als „Krankheit“ bezeichnet, und diese Mangelerkrankung benötige eine entsprechende Behandlung. Somit wurde die Menopause , die ein normales und natürliches Ereignis im Leben einer Frau darstellt umgedeutet in eine Krankheit

Die Medien haben diese Denkweise aufgenommen und für die schnelle Verbreitung gesorgt

Erste Berichte über eine Häufung von Krebserkrankungen der Gebärmutter bei alleiniger Gabe von Östrogenen führten zu einem merklichen Rückgang der Östrogenverschreibungen.
Dazu muss man wissen, dass zu dieser Zeit eine Therapie mit einer bis zu 8fach höheren Dosierung als heute erfolgte, also eine extrem hohe Dosis

Man erkannte, dass die Östrogendosis viel zu hoch gewählt war und verordnete erstmalig auch zusätzlich Gelbkörperhormone ( Gestagene) und prompt nahm die Zahl der Gebärmutterkrebse wieder rapide ab ; die Verschreibung von Östrogen-Gestagen-Präparaten stieg wieder an

Der grosse „Absturz“ der Hormontherapie wurde eingeleitet durch verschiedene Untersuchungsstudien, die entscheidende war die WHI-Studie

Zwischen 1993 und 1998 wurden in den USA  Frauen, die sich in den Wechseljahren befanden,  in eine großangelegte Studie - die Women’s Health Initiative (WHI) -  aufgenommen . Insgesamt nahmen knapp unter 30.000 Frauen an dieser Studie teil.

Diese Studie wurde von Kardiologen initiiert, um die Frage zu überprüfen, ob sich eine Hormontherapie auch zum  Schutz vor Herzkreislauferkrankungen eignet!
Gleichzeitig sollte das Risiko verschiedener Erkrankungen, insbesondere das des Brustkrebses, erfasst werden

Diese Studienteilnehmerinnen wurden in 3 Studien-Gruppen nach folgendem Muster aufgeteilt :

  • eine Gruppe erhielt keine Hormone  
  • Die zweite Gruppe bestand aus Frauen , die noch eine Gebärmutter hatten, und erhielten ein Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat , das dem hier in Dtld. bekannten Presomen comp. entspricht.
  • Die dritte Gruppe bestand aus Frauen, die keine Gebärmutter mehr hatten und deshalb ein reines Östrogenpräparat ohne Gestagenzusatz (Gelbkörperhormon)  erhielten.

In 2002 wurde die Studie der Frauen, die ein Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat einnahmen abgebrochen, weil aus Sicht der Studienleiter die Risiken einer längerfristigen Verabreichung höher als der Nutzen lagen

Noch in 2001 erschien ein eindrucksvoller Artikel in der WELT zur Hormontherapie zu dem man nach den neuesten Erkenntnissen im Jahre 2014 auch wieder uneingeschränkt stehen kann

in 2002  erschien dann in einer Wissenschaftszeitschrift ein Artikel zur WHI-Studie , der die bis dahin als positiv gewerteten Effekte der Hormontherapie völlig in Frage stellte :

Ein Sturm wurde ausgelöst !!!!!

Die WHI und Ihre Folgen

Der grosse „Absturz“ in der Hormontherapie wurde eingeleitet durch verschiedene Untersuchungsstudien, die entscheidende war die WHI-Studie, deren Ergebnisse erstmalig in 2002 veröffentlicht wurden

Was den Sturm der Kritik an der Hormontherapie ausgelöst hat, war eine sehr ungeschickte Medienpolitik der Autoren der WHI-Studie ; sie wollten Erfolg ( Medienerfolg ) haben und berühmt werden und haben ihre Mitteilungen so gestreut, dass Sensationelles heraus kam

Die Autoren haben die Information zuerst an die Medien gegeben und erst dann an die Fachleute und der erste Satz war negativ besetzt und der ist den Medienmachern im Kopf geblieben und wurde schnell verbreitet

Wenn man schreibt  „Die Risiken sind grösser als der Nutzen „ , dann weiss man , welche Folgen eine solche Formulierung nach sich zieht

Eine der ersten Schlagzeilen in der Laienpresse fand sich in der New York Times vom 10.7.2002 :

Unzählige Medienberichte folgten. Der Schock hätte kaum heftiger sein können, denn noch unmittelbar zuvor hatte die Therapie mit weiblichen Hormonen (HRT)  breiteste Anwendung gefunden. Von Alzheimer bis Angina pectoris und von Libidomangel bis Orangenhaut schien alles mit Hormonen vermeidbar zu sein. Und jetzt plötzlich sollte das alles nicht mehr wahr sein.

Die öffentlich geführte Debatte war voll von Polemik und auch Häme.  Die Medien titelten „Brustkrebs oder Knochenbruch „ und die Wortführer der meist vernichtenden Hormonkritik sammelten sich um Epidemiologen, Statistiker und Krankenkassenvertreter.

Der SPIEGEL titelte in seiner Ausgabe 30/2001 :

Hormone haben ein Imageproblem. Nicht unbedingt bei Gynäkologen und Endokrinologen - beim Rest der Welt aber schon.

„Ich bin gegen Hormone." Diesen Satz höre ich in meiner Sprechstunde tagtäglich

Ein entscheidender Grund ist sicherlich, dass von unserem hart erarbeiteten medizinischen Grundlagenwissen im Bereich der Laienmedien nur wenig ankommt.

Dort werden munter die alten Vorurteile gepflegt: Hormone machen Krebs, Hormone machen dick, die bekannte Litanei. Die Vorurteile sitzen tief und sind für viele Frauen der Grund, lieber stärkste Beschwerden zu ertragen als wirksame Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Auch deshalb müssen wir endokrinologisch tätigen Ärzte noch mehr Anstrengungen unternehmen, um das Wissen über die Hormone nach außen zu tragen. Was in einer der wichtigsten Fachzeitschriften wie „Lancet“ nachzulesen ist, ist wichtig. Was in der „Frau im Spiegel“ steht ist auch wichtig, da das unsere Patientinnen lesen. Und unsere Patientinnen sollten auch nachvollziehbar erfahren, dass es zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden noch andere Möglichkeiten als Salbeitee, Schüsslersalze und Globuli gibt.

Es soll auch an dieser Stelle in keiner Weise bestritten werden, dass Hormontherapien - wie jede andere wirksame Therapie - auch Risiken und Nebenwirkungen haben.
Allerdings sind diese bei richtiger Indikation und Applikation inzwischen minimal.

Zweifellos ist die WHI-Studie noch immer der Hauptgrund für die weit verbreitete Angst vor Hormonen.

Die Studie hatte aber auch durchaus ihr Gutes. Aus Fehlern lernt man. Aus fehlerhaften Studien auch. Und aus der WHI-Studie haben wir die richtigen Lehren gezogen.
Die moderne, niedrig dosierte, individualisierte und auf bioidentischen Hormonen aufbauende Substitution ist eine ganz andere Behandlung als die starre Verordnung überdosierter Hormone in oraler Form nach dem Gießkannenprinzip, wie sie noch in den 80er- und 90er Jahren üblich war.

Hormon kommt vom griechischen „hormein“ was soviel heißt wie: antreiben.

Was uns als Ärzte antreibt, ist das Bemühen, unser Wissen und unsere Fertigkeiten stets auf den neuesten Stand zu bringen, um so unseren Patienten möglichst effektiv helfen zu können

Die letzte aktuelle Analyse von 2010 zeigt rechtsseitig die Vorteile (Benefits) der HRT und linksseitig die Nachteile (Risks).

Das einzige Risiko was noch geblieben ist , ist das erhöhte Brustkrebs-Risiko bei der Kombinationstherapie von konjugierten Östrogenen (Pferdeöstrogene) mit dem Gestagen MPA , wie es in den USA immer noch üblich ist.  Das MPA wird in Europa nicht mehr verwendet, weil vieles dafür spricht, das dieses Gelbkörperhormon für das erhöhte Brustkrebsrisiko verantwortlich ist

Auch noch geblieben das Risiko für Schlaganfall (Apoplex)  und Gallenwegsentzündungen (Cholecystitis); dies liegt auch daran, dass man in USA alles in Tablettenform verordnet ; bei der transdermalen Therapie (Pflaster oder Gel)  lässt sich dies vermeiden

Nach dem „WHI-Schock“ von 2002 haben eine detaillierte Auswertung der Studien und einige Umstellungen in der praktischen Anwendung dazu geführt, dass die Hormonersatztherapie wieder eine effektive und nebenwirkungsarme Therapieform darstellt.

Hormone und Brustkrebs

Bis heute ist nicht bewiesen, dass eine HRT (=Hormonersatztherapie ) ein Karzinom, speziell ein Mammakarzinom ursächlich auslösen kann.

Bereits in der Brust vorhandene Östrogenrezeptor-positive Krebszellen können durch Östrogene stimuliert werden, bis das Karzinom nach Millionen von Zellteilungen erkennbar wird, d.h. das Karzinom nach wenigstens etwa 10-jähriger Entwicklung 1099 Zellen umfasst

Nach biologischem Verständnis ist somit ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs unter einer HRT ( = Hormonersatztherapie) nicht auszuschließen

Andererseits können Abwehrmechanismen dazu führen, dass die Entwicklung eines Karzinoms gehemmt wird, bevor es klinisch manifest wird.

Soweit daher in Studien in kürzeren Zeiten Mammakarzinome gesehen wurden (WHI-Studie, MWS), kann es sich nur um stimulierte, bereits vorhandene Karzinome oder/und um primär übersehene Karzinome gehandelt haben

Hinsichtlich des Brustkrebs-Risikos könnten Unterschiede zwischen den Gestagene bestehen, d. h. es dürfte im Vergleich zu synthetischen Gestagenen wie MPA (Gestagen der WHI-Studie) oder Norethisteronazetat (häufig in Skandinavien angewendet)) ein verringertes Risiko bei Anwendung von Progesteron ( = natürliches Gelbkörperhormon) oder dessen Abkömmling Dydrogesteron bestehen

Prinzipiell muss unterschieden werden , ob eine kombinierte Hormongabe ( Östrogen plus Gelbkörperhormon ) oder eine alleinige Östrogengabe erfolgt

Eine kombinierte Hormongabe ist immer dann erforderlich, wenn die Gebärmutter noch vorhanden ist, eine alleinige Östrogengabe ist ausreichend, wenn die Gebärmutter entfernt worden ist.

Ein Mammakarzinom-Risikoanstieg unter einer kombinierten Hormonersatztherapie (HRT) wurde in der WHI-Studie ab dem vierten Behandlungsjahr festgestellt.

Eine Mammakarzinom-Risikoerniedrigung um 33 % unter einer reinen Östrogengabe zeigte ebenfalls die WHI-Studie

Bei der Hormongabe hat man verschiedene Möglichkeiten der Zufuhr : in Tablettenform oder über die Haut (=transdermal) als Gel und auch in Form von Zäpfchen, Tabletten oder Cremes über die Scheide.

Möglicherweise ist das Brustkrebs-Risiko bei transdermaler Anwendung des Gestagens geringer

In den Studien lagen die Brustkrebs-Raten in absoluten Zahlen etwa bei 2 bis 5 zusätzlichen Diagnosen pro 1.000 Frauen pro Jahr bei 5-jähriger Behandlung und z.T. bis 15-jähriger Nachbeobachtung

Im Vergleich dazu liegen die Brustkrebs-Risiken bei z. B. Übergewicht oder Zigarettenrauchen bis 10-fach höher.

Mit wenigen Ausnahmen waren die in den Studien festgestellten Mammakarzinome unter Einfluss einer HRT besser differenziert ( weniger aggressiv ) und hatten zum Zeitpunkt der Diagnose seltener Metastasen gesetzt

Dieser Befund korreliert mit der tumorbiologischen Erkenntnis, dass Östrogene vorhandene bösartige Zellen Rezeptor-abhängig stimulieren können, diese Zellen dann aber besser ausdifferenzieren, daher weniger bösartig sind und deshalb möglicherweise leichter vernichtet werden können, ganz abgesehen davon, dass Östrogene auch krebsschützend wirken können. Letzteres ist jedoch von der individuellen Abwehrlage abhängig, wodurch sich die unterschiedlichen Studienergebnisse erklären lassen.

Bei einem Zustand nach Mammakarzinom gilt eine HRT als nicht erlaubt, zumindest dann, wenn es sich um Östrogenrezeptor-positive Karzinome gehandelt hat, und solange nicht alle Alternativen zur Behandlung klimakterischer Beschwerden ausgeschöpft wurden

Hormone und Schutzeffekte

Wie bei allen Therapiemassnahmen muss man die Nutzen-Risiko-Relation überprüfen. Bei der HRT ist es entscheidend, dass die Hormonzufuhr dann begonnen wird, wenn die körpereigene Hormonproduktion nicht mehr stattfindet oder nicht mehr ausreichend ist, sodass verschiedenste Beschwerden auftreten können.

Entscheidend ist der Beginn der HRT im Alter von deutlich unter 60 Jahren, da dann der Nutzen einer HRT eindeutig überwiegt. 

Die Sterblichkeitsrate (Mortalität) wird um 40% reduziert !

Die HRT ist die wirksamste medikamentöse Behandlungsform bei vasomotorischen Beschwerden sowie auch bei psychonervösen Symptomen (Leitsymptome: Hitzewallungen, Schweissausbrüche ), soweit sie mit einem Östrogenmangel in Verbindung stehen.

Die Wirkung setzt bereits nach 2 Wochen ein; die benötigte Östrogen-Dosis ist etwa nach 8 Wochen der Substitution abzuschätzen

Auch andere Beschwerden können durch eine HRT gebessert oder behoben werden. Dies gilt für

  • Schlafstörungen,
  • depressive Verstimmungen,
  • Leistungs- und Gedächtnisminderungen,
  • Knochen- und Gelenksymptome (aus dem Rheuma-Formenkreis),
  • Seh-, Haut- und Schleimhautveränderungen,
  • Haarausfall und andere Beschwerden.
  • Libidominderung

Das zweite wichtige Indikationsgebiet für eine Hormonbehandlung sind vaginale Beschwerden wie Trockenheit, Brennen und Rötung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.  

Derartige Beschwerden  können innerhalb von 4 - 6 Monaten in über 90 % behoben werden

Eine wirksame Prävention im Hinblick auf rezidivierende Harnwegsinfekte lässt sich durch eine HRT bewirken. Dazu ist eine niedrig dosierte, lokale (vaginale) Behandlung ebenso wirksam wie eine systemische Östrogen-Substitution. Soweit ausschließlich lokale Beschwerden vorliegen, sollte daher eine lokal-vaginale Behandlung gewählt werden

Da es am „Durchhaltevermögen“ bei Lokalbehandlung häufiger mangelt, kann man auch eine systemische Weiterbehandlung durchführen , d.h. in Form von Tabletten oder transdermal per Pflaster oder Hormongel.

Bei dieser Behandlungsstrategie werden auch urologische Beschwerden wie Schmerzen beim Wasserlassen, häufiger Harndrang und auch häufiger nächtlicher Harndrang, gebessert bzw. behoben

Auch eine Dranginkontinenz lässt sich dadurch günstig beeinflussen.

Bei Dranginkontinenz sollte zunächst eine lokale Behandlung versucht werden, so wie sie häufig auch vor urogenitalen Operationen durchgeführt wird.

Zu beachten ist , dass es bei zu hohen Östrogendosen bei älteren Frauen auch zu einer Erschlaffung der Blasenmuskulatur kommen kann.

Die Wirksamkeit der Östrogene als effektivste therapeutische Maßnahme zur Primärprävention der Osteoporose war nie umstritten, insbesondere nicht bei frühem Beginn mit Einsetzen der Wechseljahre mit Östrogenen allein bzw. mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination.

Diskussionen ergaben sich in den letzten Jahren nur im Hinblick auf die Frage, ob es Alternativen gibt.

Eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung allein kann Frauen mit Risiken nicht ausreichend vor der Entwicklung einer Osteoporose schützen sie sind jedoch ergänzend zur HRT sehr wichtig für die Stabilität des Knochensystems.

Die Möglichkeit einer Herzinfarkt-Primärprävention durch eine unmittelbar nach Eintritt der Wechseljahre  beginnende HRT sollte in einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung besprochen werden

Etwa jede dritte Frau leidet an einer KHK ( = Koronare Herzkrankheit) . Im höheren Alter trägt diese Erkrankung mit über 30% zur Gesamtsterblichkeit bei – bei Brustkrebs sind es nur 2%.

Mit rechtzeitiger, also zeitnah an der Menopause begonnener Östrogensubstitution lässt sich das KHK-Risiko bekanntlich um ein Drittel (in der WHI-Studie bei den 50- bis 60-Jährigen) und nach der Nurses‘ Health Study sogar um die Hälfte senken.

Die Wirkmechanismen der Östrogene für der Herzschutz sind bekannt, beispielsweise vermehrte NO-Bildung zur Gefässerweiterung und Absenkung der Blutfette.

Bei bestehender Hypertonie (= Bluthochdruck) kann durch Einsatz „gefässfreundlicher“ Gestagene (z.B. das natürliche Progesteron ) kombiniert mit einer Östrogenzufuhr über die Haut der Blutdruck stabilisiert werden.

Derzeit sollte für alle Frauen im Alter über 60 Jahren der Beginn einer jeglichen HRT die Ausnahme bleiben, da das Risiko besteht, dass sich aufgrund des jahrelangen Fehlens herzschützender  Östrogen-Wirkungen arteriosklerotische Plaques gebildet haben, die dann unter einer HRT destabilisiert werden und zu arteriellen Thromboembolien führen können.

Als metabolisches Syndrom (auch Syndrom X, tödliches Quartett) wird die Kombination von zentraler Adipositas, Insulinresistenz bzw. Diabetes mellitus Typ 2, Fettstoffwechselstörung sowie Bluthochdruck bezeichnet.

Entscheidend für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms ist das Viszeralfett, d.h. das Fett, das im freien Bauchraum um die Organe herum gespeichert ist und somit von aussen nicht sichtbar ist

Es setzt eine Reihe von Entzündungsfaktoren frei, sodass sich letztlich eine Insulinresistenz entwickelt und das Risiko für Bluthochdruck, Fetttstoffwechselstörungen und Diabetes sich erhöht

In den letzten Jahrzehnten hat das Viszeralfett bei Frauen enorm zugenommen. Vergleicht man zwei Frauen gleichen Gewichts aus den Jahren 1960 und 2008, findet man im Mittel eine Zunahme des Viszeralfetts um elf Kilogramm. Das bedeutet aber auch einen Verlust von elf Kilogramm Muskelmasse als Zeichen der zunehmenden körperlichen Inaktivität

Eine HRT hat ausgeprägte, im Allgemeinen positive Wirkungen auf den Fettstoffechsel, ein Nutzeffekt, der sich vor allem bei vorbestehenden Störungen positiv auswirkt.

Im Hinblick auf den Fettstoffwechsel ist darauf zu achten, in welcher Form die HRT erfolgt :

  • Oestrogene senken LDL ( bei oraler stärker als bei transdermaler HRT.
  • Oestrogene erhöhen bei oraler HRT das "gute“ HDL , aber in höheren Dosierungen auch die Triglyzeride. Letzteres wird unter transdermaler Applikation vermieden.
  • Besonders wichtig ist die Senkung von Lipoprotein(a) was durch alle Östrogene (bei oraler wie transdermaler Anwendung bewirkt wird, da es hierfür keine andere medikamentöse Möglichkeit gibt .
    Lp (a) gilt als besonders wichtiger, unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen
    Auch eine diabetische Stoffwechsellage kann unter Östrogenen verbessert werden.
    Auch die Häufigkeit des Auftretens eines Diabetes mellitus wird entsprechend dem Ergebnis mehrerer Studien um 20 - 40 % gesenkt.
    Im Hinblick auf den Kohlenstoffwechsel ist auch die Gestagenkomponente von Bedeutung
    Progesteron kann möglicherweise die präventive Östrogen-Wirkung verstärken.

Bei bereits bestehendem Morbus Alzheimer zeigten Studien eindeutig keine Verbesserungen durch eine HRT

Eine Prävention des M. Alzheimer scheint möglich, wenn früh in oder nach der Perimenopause mit einer HRT begonnen wird

Renaissance der HRT

Nachdem die WHI-Studie gezeigt hat, wie man eine Hormonersatztherapie (HRT) nicht durchführen darf, wissen wir jetzt , wie es zum Wohle der Lebensqualität und Lebenserwartung gemacht werden sollte.

Seit der ersten Schlagzeile in der New York Times sind inzwischen 12 Jahre vergangen und nur ganz langsam sind Mediensturm und die daraus resultierende Aufregung einer sachorientierten Debatte gewichen.

Es wurde durch viele neue Studien und Nachbearbeitung der WHI-Studie deutlich, dass Dosis, Applikationsart ( Tablette oder Gel) , vor allem der frühzeitige Beginn der HRT und möglicherweise auch das kombinierte Gestagen wesentlich den Nutzen und das Risikoprofil der HRT mit bedingen.

Entsprechend wird mittlerweile oft von einer „Renaissance der Hormonersatztherapie „ gesprochen.

Die moderne, niedrig dosierte, individualisierte und auf bioidentischen Hormonen aufbauende HRT ist eine ganz andere Behandlung als die starre Verordnung überdosierter Hormone in oraler Form nach dem Gießkannenprinzip, wie sie noch in den 80er-und 90er Jahren üblich war

Inzwischen wird auch wieder in Frauenzeitschriften ausführlich fair und ausgewogen über das Thema HRT berichtet , die Polemik und zeitweilige Häme ist verschwunden

Die "Renaissance" der Hormontherapie ist offenbar nun auch in der Publikumspresse angekommen:

Die Frauenzeitschrift "Brigitte" gibt ein Sonderheft („BRIGITTE woman SPECIAL“) zu den Wechseljahren heraus, das die HRT in einem Interview mit dem Hormonspezialisten Prof. Johannes Huber positiv thematisiert

Die Hormontherapie zielt darauf ab, bei symptomatischen, aber körperlich in aller Regel gesunden, unmittelbar postmenopausalen Frauen (d.h. die Wechseljahre haben gerade eingesetzt ) einen zusätzlichen prophylaktischen Nutzen hinsichtlich Osteoporose, und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu dokumentieren.
Auch bei der Hormontherapie  wird ein Mangel ausgeglichen wie man dies schon sehr lange z.B. bei der Verordnung von Schilddrüsenhormonen bei deren Defizit durchführt.

Ja das ist so  !! , wenn man bestimmte Dinge beachtet

Die größten, häufigsten und teuersten Morbiditäts- und Mortalitätsprobleme sind bei uns wie in anderen OECD-Staaten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Ansatz, das Risiko für Zivilisationskrankheiten wie die koronare Herzkrankheit (KHK) via Hormonsubstitution zu reduzieren, wurde vielfach kritisiert.

Eine neue Studie aus dem Jahre 2012 zeigt eindeutig die Vorteile hinsichtlich Schutz vor Herzinfarkten, ohne dass es zu einer Zunahme von Krebserkrankungen, Thrombosen oder Schlaganfällen kam.
Damit dies so funktioniert, ist der Zeitpunkt des Beginns der Hormontherapie von entscheidender Bedeutung :  Beginn unmittelbar nach der Menopause

Die renommierte Wissenschaftszeitschrift SCIENCE hat in einer Titelgeschichte am 10.5.2005 bereits auf diesen wichtigen Punkt aufmerksam gemacht

 

Fakt ist :

Unmittelbar nach der Menopause wirkt Östrogen für das Herz-Kreislauf-System System protektiv, Jahrzehnte danach aber eher belastend.

Die klare Antwort lautet : NEIN

Mit Erlöschen der Hormonproduktion durch die Eierstöcke kommt es bei vielen Frauen durch ein Drittel weniger Grundumsatz erstmalig zu Übergewicht. Immer mehr Muskelzellen werden durch Fettzellen ersetzt.
Hinzu kommt eine Insulin-Resistenz mit reaktiver Hyperinsulinämie, die Hungergefühle auslöst (und so die Kalorienzufuhr erhöht).

Die damit fortschreitende Übergewichts-Entwicklung erhöht deutlich das Brustkrebsrisiko

Mit rechtzeitiger HRT können viele Frauen diesem Circulus vitiosus entgehen.

Die klare Antwort lautet : JA

Bei Frauen in der Menopause wird zunehmend beobachtet, das kardiovaskulär gesunde Frauen plötzlich einen Bluthochdruck ( Hypertonie) entwickeln – aus gelöst durch das sich jetzt einstellende Östrogendefizit.

Dies lässt sich dadurch erklären, das Östrogene bestimmte Enzyme stimulieren, die dazu beitragen, dass die Gefässwände sich erweitern und somit eine Blutdruckerhöhung  verhindern. Bei einem Östrogenmangel ist dieser Schutzeffekt aufgehoben.

Die klare Antwort lautet : JA

Die klare Antwort lautet : JA

Die Osteoporose der postmenopausalen Frau kommt in 80 bis 90% der Fälle durch die nicht mehr erfolgende Östrogenproduktion im Rahmen der Menopause zustande.
Neben einer gesunden, dem Knochenstoffwechsel zuträglichen Ernährung und regelmäßiger Bewegung ist die HRT (hormon replacement therapy) nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung die Therapie der ersten Wahl im Rahmen der Osteoporoseprävention .
An der Volkskrankheit Osteoporose sind zur Zeit in Deutschland ca. 6 Millionen Menschen erkrankt. Diese Zahl wird sich Schätzungen zufolge bis zum Jahr 2040 verdoppeln.
Frauen erkranken vier- bis fünfmal häufiger als Männer, wobei die Frakturen bei Frauen in einem wesentlich früheren Lebensabschnitt auftreten. Insgesamt wird
Merke:
Die Zahl der Osteoporosepatienten wird sich bis zum Jahr 2040 verdoppeln!

Insgesamt betrachtet wird jede dritte postmenopausale Frau eine osteoporosebedingte Fraktur erleiden. Die Erkrankung zieht, vor allem bei bereits erfolgten Frakturen, starke Einschnitte in der Lebensqualität der Betroffenen nach sich. Frauen müssen auf Grund ihrer höheren Lebenserwartung länger mit diesen, zum Teil beträchtlichen, Einschränkungen leben.

Bei der Pressekonferenz des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Wiesbaden 2011 wurde ausführlich erklärt, dass Gefäßschutz wesentlich zur Demenz-Prävention beiträgt
Kardiovaskulärer Schutz durch HRT ist ebenso gesichert wie ein Drittel weniger Diabetes-Neuerkrankungen (Effekt in allen großen HRT-Studien). Diabetes mit seinen Gefäßschädigungen schadet auch dem Gehirn.

Frauen, die direkt nach der Menopause mit einer Östrogen-Substitution beginnen, sollten ein möglichst gefäßneutrales niedrig dosiertes Gestagen bekommen, bei Frauen mit grenzwertigen Blutdruckwerten wird heute transdermal ( Pflaster oder Gel ) substituiert

Wie sind die Schlaganfallrisiken insgesamt :

zusätzliches Risiko durch die Pille  : 4 je 100.000
zusätzliches Risiko durch Schwangerschaft :20 je 100.000
zusätzliches Risiko bei HRT :    10-20 je 100.000  ( durch transdermale Gabe halbierbar)

       

Bei gesunden Frauen um die Menopause sind bei einer Dosis von 2 mg Estradiol (E2) oral keine Probleme zu erwarten, und individuell abgestimmt ist nach mehreren Monaten die halbe Dosis, also 1 mg E2 (low-dose), ein pragmatischer Weg.
Wird primär mit ultra-low-dose, also mit 0,5 mg E2, begonnen, so sind in den ersten Wochen jene enttäuscht, die keine bestmögliche Beschwerdelinderung erfuhren.
Analoges gilt für transdermales E2

Die niedrigste wirksame Dosis von Östrogenen bei Hitzewallungen ist nach den jüngsten Studien bei 0,5 mg oralem Estradiol, 0,3 mg konjugierten Östrogenen und 14 μg transdermalem Estradiol zu sehen.
Verschiedene Gestagene könnten diesen Effekt verstärken oder nivellieren

Unter dieser Niedrigdosierung, aber auch unter den „ultra-low-dose“-Regimen besteht ein günstiger Effekt auf die Knochendichte.

Wegen der Umgehung der Leberpassage eines als Tablette eingenommenen Präparates  ist die transdermale ( Pflaster oder Gel ) Hormontherapie prinzipiell für eine ganze Reihe von Patientinnen der bessere Weg.

Therapie der Wahl sollte sie auf jeden Fall sein bei erhöhtem Thrombose- und Apoplexrisiko, erhöhtem Risiko für Herzinfarkt, Migräne, Adipositas, Nikotinabusus und Gallenblasenerkrankungen.

Bei fehlenden Kontraindikationen ist eine orale Therapie günstiger bei Androgenisierungs-Erscheinungen und bestimmten Formen der Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie)
Eine orale HRT ist ein ausgezeichneter Fettsenker – vergleichbar mit Statinen. Es ist zu bedenken, dass Statine das Diabetes-Risiko bei postmenopausalen Frauen um ca. 50% erhöhen, die HRT reduzierte das Diabetes-Risiko laut WHI um ein Drittel !

Die Entscheidungsfindung und das Abklären des Für und Wider erfordert eine ausführliche Beratung, die nicht im Rahmen einer normalen Krebsvorsorge so nebenbei erfolgen kann.
Hier braucht es Zeit und diese Zeit sollten Sie sich nehmen, damit wir die Thematik ausgiebig besprechen können, d.h. dazu bedarf es eines Extra-Termines.

Bioidentische Hormone

Wenn sich in den Wechseljahren durch einen Hor­monmangel psychische oder körperlichen Mangel­symptome entwickeln, ist ein Ausgleich durch Hormongaben begründ­bar, wie wir es auch z.B. bei Schilddrüsenfunktionsstörungen kennen.

Idealerweise sollten möglichst human-iden­tische biologische Verhältnisse, die vorher bestanden, wiederhergestellt werden.
Das ist möglich, indem physiologische Hormonsubstanzen statt synthetische Substanzen bevorzugt werden. Weiter­hin sollten niedrig-physiologische Hor­monkonzentrationen beachtet werden, die den Wirkspiegeln im Blut und an Ziel­organen von jungen Erwachsenen ent­sprechen und zur Gesunderhaltung aus­reichend erscheinen. Hierbei ist eine adäquate Dosierung und spezifische Dar­reichung zu wählen.
Auch tierische und pflanzliche Hor­mone sind „natürliche“, sie unterscheiden sich aber von den menschlichen Hormonen.

Wenn man von „körperidentischen“ oder „bioidentischen“ Hormone  spricht, so meint man Hormone, die mit den körpereigenen Hormonen völlig identisch sind. Bei den Ös­trogenen erfüllt das 17ß-Estradiol, bei den Gestagenen (=Gelbkörperhormon ) das physiologische Progeste­ron diese Kriterien. Wie sie pharmazeutisch hergestellt werden (meist aus der Yams-Wurzel), ist hierbei unerheblich.

Es gibt zwei Wege der Anwendung :

  • oral ( Tablettenform) oder
  • transdermal (über die Haut in Form von Gel oder Pflaster )

Ein wesentlicher Unterschied zwischen der oralen und transdermalen Östrogen-Applikation besteht in der unterschiedlichen Leberbelastung. Durch die erste Leberpassage wird oral verabreichtes Östrogen wesentlich zu Estron abgebaut, sodass zunächst wenig Estradiol in das Blut gelangt.
Daher wird eine hohe orale Dosis benötigt, um effektive Wirkspiegel zu er­reichen. Diese große Menge beeinflusst diverse Prozesse in der Leber, die zu er­höhten Risiken von Thrombose, Lun­genembolie, Komplikationen der Gallen­wege und mehr beitragen können.
Estradiol wird daher besser transdermal angewendet, da dann die o.g. Risiken nicht bestehen.

Im Rahmen der Kinderwunschbehandlung wird die Zufuhr über Einbringen der Tablette in die Scheide ( = vaginale Darreichung)  bevorzugt. Dadurch erfolgt eine hohe Anreicherung in der Gebärmutter, was als Schutz vor Fehlgeburten dienen kann.

Bei der HRT ist die orale Anwendung des Progesterons zu bevorzugen. Hier entstehen erwünschte Umbauprodukte wie Allopregnanolon, die für beru­higende, angstlösende und auch neurore­generative Zentraleffekte des Progesterons und seiner Metabolite verantwortlich zu machen sind.

Bei Zufuhr über die Haut können keine ausreichend hohen Blutspiegel erreicht werden, sodass die gewünschte Effekte wie bei Einnahme als Tablette nicht erreicht werden.

Das natürliche Progesteron mit seinen natürlichen Abbauprodukten kann unzählige vorteilhafte Wirkungen im Körper hervorrufen, die den synthetischen Gelbkörperhormonen meist fehlen

  1. Schutzeffekte an der Gebärmutter
    Schutz vor Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut und damit Schutz vor Gebärmutterkrebs
  2. Schutzeffekte an der Brust
    Schutz vor Zystenbildung und Brustkrebs
  3. Psychische Effekte  ( Gehirn )
    Progesteron und auch seine Abbauprodukte haben beruhigende, angstlösende, antiepileptische und leicht blutdrucksenkende Wirkungen
    Zahlreiche Störungen bei Frauen im Klimakterium wie nervöse Unruhe, erhöhte Ängstlichkeit und Schlafstörungen können günstig beeinflusst werden durch das natürliche Progesteron
  4. Nervenschutz im Gehirn
    Progesteron trägt zur Regeneration von Nervenscheiden bei und hilft bei Migräne, Angstattacken und Schlafstörungen
  5. Günstige Wirkung auf die Blutgefässe
    Progesteron bewirkt, dass sich die Gefässe zusammenziehen und wirkt somit gegen Wassereinlagerungen ( Ödeme) ; des weiteren hat es einen positiven Einfluss auf Besenreisergefässe und Krampfadern. Als Gegenspieler des Aldosterons hilft es bei der Ausschwemmung von Wasser und damit bei der Blutdrucksenkung
  6. Schutz vor Osteoporose zusammen mit Östrogen
    Progesteron hilft beim Knochenaufbau, indem es die knochenaufbauenden Zellen ( Osteoblasten) stimuliert; dies erfolgt in „Zusammenarbeit“ mit dem Östrogen und Vitamin D
  7. Hautschutz
    auch die Haut profitiert vom Progesteron; da das Bindegewebe im stetigem Umbau steht, dürfen die abbauenden Enzyme nicht überwiegen, da ansonsten eine Bindegewebsschwäche und Faltenbildung zunimmt.
    Progesteron bremst viel abbauende Prozesse und verzögert damit die Hautalterung

Um bei einer Hormonersatztherapie dem Ziel „natürliche Verhältnisse“ nahe zu kommen, sollte man heute noch folgender Weise vorgehen :

  • Östrogen transdermal ( Gel oder Pflaster ) statt oral  (Tablette )
  • Gelbkörperhormon in Form des körperidentischen Progesteron oral statt körperfremdes Gelbkörperhormon

Phytotherapie

Als Alternativen bieten sich an :

1.  Nahrungsergänzungsmittel /pflanzliche Präparate /Vitamine

  • Isoflavone aus Soja / Rotklee
  • Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa)
  • Dong Quai ( Angelica senensis)
  • Yamswurzel (Dioscorea mexicana)
  • Nachtkerzenöl (Oenonthera biennis)
  • Ginseng (Panax ginseng)
  • Ginko (Gingko biloba)
  • Lakritze (Glycyrrhia glabra)
  • Baldrian (Valeriana officinalis)
  • Hopfen ((Humulus lupulus)
  • Vitamin E

2.  Nicht hormonale Therapien

  • SSRIs : Paroxin, Fluoxetin, Venlafaxin
  • Anitkonvulvivum : Gabapentin

Als Alternative zur klassischen Hormon-Substitutionstherapie werden zunehmend auch in Deutschland Phytoestrogene angeboten.

Zu den Phytoöstrogenen zählen die

  • Isoflavonoide (Genistein, Daidzein/Equol) und die
  • Lignane (Enterolacton, Enterodiol)

Phytoöstrogene sind in Pflanzen vorkommende Substanzen, die über
sog. Östrogenrezeptoren ähnliche Wirkungen ausüben wie die körpereigenen Östrogene.

Sojazubereitungen besitzen aufgrund ihres Isoflavongehaltes das größte Wirkpotential. Isoflavone stellen außerdem die am besten untersuchte Klasse der Phytoestrogene dar.

Nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand sind Sojasupplemente in der Lage, klimakterische Beschwerden geringfügig zu reduzieren. Die Effektivität der Wirkung ist nicht mit jener einer HRT vergleichbar.

Hormonmangelbedingte Veränderungen am Scheiden- und Blasengewebe ( = Urogenitale Atrophien ) sind durch Isoflavone nicht behandelbar.

Daten, um Isoflavone zur Prävention der Osteoporose zu empfehlen, liegen noch nicht vor.
Ein großes Wirkpotential muß den Isoflavonen im Bereich Herzkreislauf  zugesprochen werden. Sojaprotein mit Isoflavonen ist in der Lage, die Blutfette insbesondere erhöhte Cholesterinwerte positiv zu beeinflussen. Der antientzündliche Effekt von Isoflavonen sowie direkte Wirkungen an der Gefäßwand mit Verbesserung der Gefäßelastizität stellen weitere Wirkmechanismen im Rahmen der Schutzfunktionen im Bereich Herzkreislauf dar.

Soja enthält die Substanzen Genestein und Daidzein
der Isoflavongehalt von Soja und Sojaprodukten ist sehr variabel 

Sojasupplemente unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung von der Sojabohne an sich sowie von typischen asiatischen Sojazubereitungen. In Asien verwendete Sojalebensmittel, wie z. B. Miso und Tempeh, sind vorwiegend fermentiert. Die Mikroorganismen, die zur Herstellung eingesetzt werden, bewirken die Unterschiede, die für die Bioverfügbarkeit und Wirkung von entscheidender Bedeutung sein können

Sojaproteinisolate (SPI) können heute in eine Vielzahl von Nahrungsmitteln, wie z. B. Brot und Muffins, inkorporiert werden. Sojatabletten enthalten reine Isoflavone ohne Proteinanteil .

Rotklee enthält Genestein und Daidzein  
Biochanin A und Formomonetin stellen methylierte Vorstufen von Genestein und Daidzein dar und tragen zusätzlich zur Wirkung von Rotklee bei

Um täglich 50 mg Isoflavone zu sich zu nehmen, ist beispielsweise eine Menge von 500 ml Sojamilch nötig. Der Isoflavongehalt von Nahrungsmitteln variiert allerdings. Bevorzugt werden Supplemente aus Rotklee und Soja eingesetzt, aber auch die Zusammensetzung dieser Supplemente unterliegt Schwankungen.

Japanerinnen nehmen bei traditioneller Ernährung bis zu 200 mg Isoflavone/d auf. Die durchschnittliche Isoflavonaufnahme in asiatischen Ländern beträgt 50 mg/d
Eine Ernährung mit typischen amerikanischen und europäischen Lebensmitteln dagegen bietet weniger als 5 mg Isoflavone/d

Die Traubensilberkerze gehört zur Familie der Hahnenfußgewächse. Ihr Wurzelstock wird nach Fruchtreife mit Alkohol zu einem Trockenextrakt verarbeitet.
Dieser Extrakt wird bei neurovegetativen und psychischen Beschwerden im Klimakterium eingesetzt.

Die eigentlich wirksame Substanz von Traubensilberkerze-Extrakten ist bis heute nicht endgültig identifiziert, bekannte Phytoöstrogene waren in den Extrakten nicht nachweisbar
Extrakte stehen als Monopräparate oder in Kombination mit Johanniskraut (Hypericum perforatum) zur Verfügung

Die Präparate können sich aufgrund variierender Extraktionsverfahren in ihrer Zusammensetzung unterscheiden.

z.B. Remifemin ( 2x1 bis zu 3x2 )

Studienergebnisse zur Wirksamkeit von Cimicifuga auf klimakterische Beschwerden sind widersprüchlich. In einer neuen Analyse zur Minderung klimakterischen Beschwerden mit über 1.000 Frauen in den Wechseljahren war kein eindeutiger Effekt auf klimakterische Beschwerden nachweisbar

Dong Quai

In der chinesischen Medizin spielt Dong Quai (Angelica sinensis ) bei Frauenkrankheiten eine wichtige Rolle und wird überwiegend in Kombinationen eingesetzt. Eine Studie, die Dong Quai mit Placebo verglich, zeigte jedoch keinen Effekt auf klimakterische Beschwerden

Yamswurzel

In einer placebokontrollierten Studie, die über drei Monate durchgeführt wurde, konnte für die Yamswurzel (Dioscorea villosa) keine Wirkung auf klimakterische Beschwerden nachgewiesen werden

Nachtkerzenöl

In einer ebenfalls placebokontrollierten Studie war mit dem Öl der Nachtkerze (Oenothera biennis ) für die Therapiedauer von sechs Monaten eine Linderung klimakterische Beschwerden ebenfalls nicht nachweisbar

Ginseng

Auch für Ginseng (Panax ginseng) besteht bei limitierter Datenlage kein Hinweis auf die Reduktion von Hitzewallungen

Andere Substanzen

Es existieren keine speziellen Studien für Ginkgo (Ginkgo biloba), Lakritze (Glycyrrhiza glabra), Baldrian (Valeriana officinalis) und Hopfen (Humulus lupulus)

Substanzen wie Venlafaxin, Paroxetin und Fluoxetin gehören zur Gruppe der Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI). Sie zählen zu den Antidepressiva und reduzierten in Kurzzeitstudien Hitzewallungen um 50-60%.

Unter Venlafaxin beispielsweise werden Hitzewallungen schnell innerhalb von ein bis zwei Wochen gemindert.
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verstopfung, Mundtrockenheit und Appetitlosigkeit können auftreten.
Unter Paroxetin zeigten sich im Experiment Wechselwirkungen mit Tamoxifen, wobei es zu einem Konzentrationsabfall der Tamoxifen-Hauptmetaboliten kam. Fragen der Anwendungssicherheit bei Patientinnen mit Brustkrebs sind damit noch nicht endgültig beantwortet

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